آکنه ولگاریس قسمت دوم درمان آکنه

آکنه ولگاریس (قسمت دوم): درمان آکنه

درمان آکنه: تاثیر آکنه بر کیفیت زندگی افراد جوان بسیار زیاد است. به اعتقاد برخی محققان، اثرات منفی آکنه بر شرایط روحی و عملکرد اجتماعی افراد از بیماری هایی مثل آسم و صرع نیز بیشتر است. مبتلایان معمولا دچار اضطراب، افسردگی و کاهش کارآمدی نیز می شوند. بنابراین موفقیت روش درمانی می تواند نقش مهمی را در زندگی فرد داشته باشد. داروهای مورد استفاده در درمان آکنه را بر حسب روش مصرف به دو دسته موضعی و خوراکی (سیستمیک) تقسیم بندی می کنند که در زیر به آنها می پردازیم:

آکنه ولگاریس قسمت دوم عکس یک

دارو های موضعی

 درمان های موضعی نقش مهمی در درمان درجات خفیف تا متوسط آکنه دارند. در زیر به طور اجمالی به معرفی این داروها می پردازیم:

آنتی بیوتیک ها

 آنتی بیوتیک های موضعی در درمان آکنه التهابی خفیف تا متوسط موثر هستند. ضایعات پاپول و پوستول بهترین پاسخ را می دهند ولی فعالیت آکنه کومدونی یا کیستی تغییر نمی کند. نشان داده شده است که این داروها کلونیزاسیون acnes.p را مهار کرده، همچنین از طریق مهار کموتاکسی نوتروفیل ها اثرات مستقیم ضدالتهابی اعمال می کنند. این داروها همچنین درصد اسید های چرب آزاد پیش التهابی را در لیپیدهای سطحی کاهش می دهند. کلیندامایسین فسفات، به طور معمول، به صورت لوسیون، محلول و ژل ۱ % وجود دارد. نشان داده شده است که کلیندامایسین موضعی در درمان آکنه خفیف تا متوسط اثر بخشی مشابه یا بیشتر از تتراسیکلین خوراکی دارد. همچنین در یک مطالعه، کیلیندامایسین موضعی برای درمان آکنه التهابی متوسط تا شدید، اثر بخشی مشابهی با مینوسیکلین خوراکی از خود نشان داده است. در یک مطالعه بالینی نشان داده شده است که محلول ۵/۱ % اریترومایسین و محلول ۱ % کلیندامایسین اثر بخشی مشابهی در درمان آکنه دارند.

 مطالعات بالینی نشان داده اند که کلیندامایسین و اریترومایسین بهترین اثر بخشی را هنگامی دارند که با بنزوئیل پراکسید یا رتینوئید های موضعی (مثل ترتینوئین) ترکیب شوند. کارآزمایی بالینی تصادفی نشان دهنده کاهش ۵۰ تا ۷۰ درصدی تعداد کل ضایعات آکنه با این درمان های ترکیبی هستند. محلول ترکیبی اریترومایسین با زینک نیز وجود دارد. نشان داده شده است که محلول حاوی ترکیب اریترومایسین ۴ % بازینک، موجب کاهش ۸۵ درصدی ضایعات التهابی آکنه می شود، در حالی که محلول اریترومایسین ۲ % تا ۴۶ % این ضایعات را کاهش می دهد. عوارض جانبی مشاهده شده با این دو دارو عموما خفیف و شامل خشکی، قرمزی وخارش پوست است. کولیت با غشاء کاذب نیز با مصرف موضعی کلیندامایسین مشاهده شده است. هنگامی که کلیندامایسین و اریترومایسین به صورت تک درمانی استفاده می شوند به سرعت مقاومت میکروبی را القاء می کنند و این مقاومت اثر بخشی بالینی آنها را کاهش می دهد.

 بنزوئیل پراکسید موجب القاء مقاومت نمی شود و هنگامی که با آنتی بیوتیک های موضعی یا خوراکی استفاده شود از توسعه مقاومت میکروبی جلوگیری می شود. بنابراین توصیه می شود در صورتی که استفاده از آنتی بیوتیک ها بیش از ۳ ماه طول بکشد حتما از بنزوئیل پراکسید موضعی نیز در فرایند درمان بیمار استفاده شود. نکته آخر آنکه در صورتی که طی ۴ تا ۸ هفته درمان با این آنتی بیوتیک های موضعی درمان اتفاق نیفتاد باید مصرف آنها را قطع و از سایر درمان ها استفاده کرد. ایزوترتینوئین و آنتی بیوتیک های خوراکی در این مواقع توصیه می شوند. سولفاستامید، تتراسیکلین، مترونیدازول و سولفور موضعی نیز در درمان آکنه استفاده شده اند. لوسیون سولفاستامید دارای پایه آبی بوده و انتخاب خوبی برای پوست های حساس است.

ترکیبی از سولفاستامید و سولفور (یک ماده کومدولیتیک) نیز وجود دارد. این ترکیبات در کاهش قرمزی ضایعات پوستی مفیدند. همچنین با بر جای گذاشتن یک رنگ پوستی، ضایعات را از لحاظ زیبایی می پوشاند. فرآورده های موضعی حاوی سولفاستامید جزء خط اول درمان به حساب نمی آیند و فقط در بیمارانی استفاده می شوند که سایر داروهای موضعی را تحمل نمی کنند. استفاده از داپسون موضعی نیز در درمان آکنه در حال مطالعه است.این دارو خواص آنتی باکتریال و ضد التهابی از خود نشان می دهد. تتراسیکلین موضعی اثر بخشی کمی از خود نشان می دهد و موجب ایجاد رنگ در پوست تحت درمان می شود.

بنزوئیل پراکسید

 بنزوئیل پراکسید یک داروی ارزان و موثر آکنه است. این دارو خواص ضد کومدونی، ضد التهابی و ضد میکروبی دارد. مطالعات کنترل شده تصادفی نشان می دهند که این دارو اثر بخشی مشابه اکسی تتراسیکلین و مینوسیکلین خوراکی در درمان آکنه خفیف دارد. این دارو با فرمولاسیون های ژل، لوسیون و شوینده های مختلف در غلظت های ۵/۲ تا ۱۰ درصد، به صورت بدون نسخه (OTC) و نسخه ای در دسترس است. البته شواهد کافی برای مقایسه و ارزیابی اثر بخشی این فرمولاسیون های مختلف وجود ندارد. اثرات ضد باکتری دارو در عرض دو روز شروع شده و کاهش در تعداد ضایعات پس از ۴ روز مصرف مشاهده می شود.

براساس یک فرضیه، این ماده به وسیله سیستئین موجود در پوست تجزیه شده، پس از آن رادیکال های آزاد اکسیژن قادر به اکسید کردن پروتئین های موجود در این محدوده از جمله پروتئین های باکتری های موجود در فولیکول سباسه بوده و بنابراین تعداد acnes.p  و در نتیجه میزان اسید های چرب آزاد (FFAs) را کاهش می دهند. نشان داده شده که بنزوئیل پراکسید ۵% پس از ۱۴ روز مصرف به صورت روزانه، FFAs را به میزان ۵۰ تا ۶۰ درصد، باکتری های هوازی را تا ۸۴ درصد و باکتریهای بی ً هوازی اساسا acnes.p  را تا ۹۸ درصد کاهش می دهد. اثرات ضد کومدونی این دارو از طریق افزایش تکثیر سلول های اپی تلیال و کمک به باز شدن مجاری بسته شده پوست حاصل می شود.

آکنه ولگاریس قسمت دوم عکس دوم

غلظت درمانی مناسب بنزوئیل پراکسید تعیین نشده است. در مورد اثر ضدمیکروبی (که با کاهش التهاب همراه است) به نظر می رسد غلظت ۵/۲ درصد دارو نسبت به دوزهای بالاتر دارو اثر بخشی برابر و عوارض جانبی کمتر دارد. غلظت های بالاتر اثرات کومدولیتیک بهتری را اعمال می کنند که اثر بخشی دارو را نیز افزایش می دهد. مهمترین عوارض جانبی گزارش شده با بنزوئیل پراکسید عبارتند از: خشکی، قرمزی، خارش و تحریک پوستی. برای کاهش این عوارض توصیه می شود دارو با غلظت های کمتر و برای دوره های زمانی کوتاه تر آغاز شده و طی چند هفته دوز و زمان تماس با دارو افزایش یابد.

اثرات بی رنگ کنندگی دارو نیز باید مورد نظر قرار گیرد. این دارو می تواند موجب بی رنگ شدن موها و لباس های بیمار گردد. این عارضه به خصوص زمانی که دارو در درمان آکنه قفسه سینه و پشت فرد به کار می رود مهم است. نگرانی هایی در مورد کارسنیوژن (سرطانزا) بودن بنزوئیل پراکسید وجود دارد. در مطالعه برروی موش ها، هنگامی که از  DMBA به عنوان یک آغاز گر تومور استفاده شد، بنزوئیل پراکسید موجب توسعه این تومور ها شد. همچنین نشان داده شده است که در کراتینوسیت های کشت داده شده، این دارو شکست DNA تک رشته ای را القا می کند. با این حال مطالعات بالینی نشانه هایی از ارتباط ایجاد سرطان پوست و بنزوئیل پراکسید را نشان نداده اند.

آزلائیک اسید

 آزلائیک اسید یک دی کربوکسیلیک اسید ۱۰ کربنه طبیعی است که اولین بار در سال ۱۹۷۰ برای درمان هایپرپیگمانتاسیون مورد استفاده قرار گرفت و بعدها موثر بودن آن در درمان آکنه مشخص شد. در سال ۱۹۹۶ این دارو برای درمان آکنه التهابی خفیف تا متوسط توسط FDA مورد تایید قرار گرفت. مکانیسم دقیق اثر آزلائیک اسید مشخص نیست. در محیط vitro in ،این دارو اثرات ضد میکروبی علیه گونه هایی از باکتری های هوازی و بی هوازی شامل acnes.p و استافیلوکوک اپی درمیدیس ازخود نشان داده است. دو تا سه ماه درمان با آزلائیک اسید می تواند کلونیزاسیون میکروبی فولیکولی را تا  ۹۷درصد کاهش دهد.

 به نظر می رسد حتی در مصارف طولانی مدت، در برابر دارو مقاومت میکروبی حاصل نمی شود. نشان داده شده است که آزلائیک اسید با مهار هایپرکراتوز فولیکولی، کومدوژنز را مهار می کند. همچنین از طریق مهار تولید رادیکال های هیدروکسی و سوپراکسید توسط نوتروفیل ها، اثرات ضد التهابی اعمال می کند. آزلائیک اسید به صورت کرم ۲۰ % و ژل ۱۵ %در بازار موجود است. مطالعات نشان داده اند که آزلائیک اسید اثر بخشی مشابهی با سایر داروهای موضعی مثل بنزوئیل پراکسید ۵ ،% اریترومایسین ۲ % و ترتینوئین  ۰.۰۵ %و کلیندامایسین ۱ % در درمان آکنه التهابی خفیف تا متوسط دارد. عوارض جانبی دارو بسیار کم بوده و دارو به خوبی تحمل می شود. در کمتراز ۵ درصد بیماران عوارض جانبی شامل سوزش و خارش پوست اتفاق می افتد.

سالیسیلیک اسید

 سالیسیلیک اسید در بسیاری از فرآورده های موضعی موجود است. این دارو با افزایش ریزش اپی تلیوم فولیکولی موجب مهار کومدوژنز می شود. نشان داده شده است که سالیسیلیک اسید در درمان آکنه کومدونی اثربخشی مشابهی با بنزوئیل پراکسید دارد. سالیسیلیک اسید یک یا دو بار در روز تجویز می شود و به خوبی تحمل می شود.

آلفا هیدروکسی اسیدها

 آلفا هیدروکسی اسیدها (AHAs) کربوکسیلیک اسیدهایی هستند که روی کربن شماره ۲ آنها یک گروه هیدروکسیل وجود دارد. این اسیدها در میوه ها، نیشکر و محصولات لبنی وجود دارند و شامل گلیکولیک اسید، لاکتیک اسید، گلوکونیک اسید، پیروویک اسید و سیتریک اسید می شوند. این ترکیبات موجب نرم شدن طبقه شاخی پوست، حذف سلولهای مرده و رادیکال های آزاد سطح پوست می شوند. همچنین این اسیدها به هم چسبندگی سلولهای شاخی (کورنئوسیت ها) را کاهش می دهند.

در حال حاضر فرآورده های مختلفی از AHA برای درمان آکنه در بازار موجودند. لوسیون های با پایه آب یا لوسیون های هیدروالکلی با غلظت ۵ تا ۱۰ درصد و شوینده های با غلظت ۴ تا ۶ درصد به صورت بدون نسخه قابل تهیه هستند. همچنین گلیکولیک اسید با غلظت ۳۰ تا ۵۰ درصد برای انجام پیلینگ شیمیایی در مطب استفاده می شود. فراورده های حاوی AHA به خوبی با سایر آنتی بیوتیک ها و کومودولیتیک های موضعی ترکیب می شوند. لذا می توان از آنها به عنوان شوینده های روزانه پوست صورت یا مرطوب کننده های روز استفاده کرده و بعد از آنها از سایر داروهای موضعی استفاده کرد. تحریک پوستی مهمترین عارضه جانبی این داروهاست که به خصوص در هفته های اول درمان مشاهده می شود.

 رتینوئیدها

رتینوئیدهای موضعی بخش مهمی از درمان آکنه را تشکیل می دهند زیرا آنها کومدون های کوچک یا میکروکومدون ها را هدف قرار می دهند. در ابتدا رتینوئیدهای موضعی برای آکنه کومدونی (غیرالتهابی) استفاده می شدند. امروزه به علت آگاهی های جدید از ویژگی های ایمونومدولاتوری و کارآمدی آنها در جزء التهابی آکنه، به عنوان خط اول درمان برای بسیاری از آکنه های التهابی خفیف تا متوسط داروهای انتخابی هستند. رتینوئیدها پوسته پوسته شدن اپی تلیوم فولیکولار را نرمال کرده، موجب تنظیم کراتینیزاسیون شده و بر پاسخ های التهابی تاثیر می گذارند.

سایر داروها

رزورسینول و سولفور، داروهای کراتولیتیکی هستند که امروزه کمتر در درمان آکنه به کار می روند. تاثیر این داروها بر درمان آکنه از سایر داروهای موضعی کمتر است و لذا در دسته داروهای خط دوم درمان به کار می روند. به رغم آنکه این دارو ها نسبت به بنزوئیل پراکسید و رتینوئیدهای موضعی تحریک پوستی کمتری را ایجاد می کنند ولی موارد نامطلوب آنها نیز زیاد است. فرآورده های سولفور بوی ناخوشایندی دارند و رزورسینول می تواند موجب ایجاد لک های قهوه ای رنگ شود. کورتیکوستروئیدهای موضعی در برخی بیماران خاص که مبتلا به آکنه های التهابی شدید هستند می توانند استفاده شوند.

استفاده از ویتامین های موضعی در درمان آکنه نیز روبه افزایش است. ویتامین های A و E و C همگی خواص آنتی اکسیدانی دارند و در بسیاری از فراورده های مراقبت از پوست موجودند. البته هیچ مطالعه کنترل شده ای در این زمینه وجود ندارد. همگام با توسعه داروهای موضعی در درمان آکنه، سیستم های دارورسانی جدیدتر و موثرتری نیز برای این منظور معرفی شده اند که توانسته اند اثر بخشی، تحمل و قابلیت پذیرش بیماران را بهبود بخشند. استفاده از کف ها (foams Aerosol) ،لیپوزوم ها، نانوامولسیون ها، پلیمر ها، میکرواسفنج ها، فرمولاسیون های فاقد اموسیفایر و فولرن ها از این جمله اند:

دارو های خوراکی

 درمان آکنه التهابی معمولا نیازمند اضافه شدن داروهای خوراکی به داروهای موضعی فرد است. آنتی بیوتیک های خوراکی در این زمینه بسیار پر مصرف و در عین حال مفیدند. برخی داروهای هورمونی نیز در خانم ها استفاده می شوند. آکنه های ندولوکیستی و آکنه هایی که به رتینوییدهای موضعی و آنتی بیوتیک های خوراکی جواب نداده اند معمولا با ایزوترتینویین درمان می شوند.

 

آنتی بیوتیک ها

آکنه های متوسط تا شدید به طور موثری با آنتی بیوتیک های خوراکی درمان می شوند، به ویژه هنگامی که درمان موضعی با شکست مواجه شده باشد، یا احتمال به جا ماندن اسکار وجود داشته باشد، یا در مواردی که آکنه سطح زیادی از پوست بدن را پوشانده باشد، اما این داروها در درمان فاز کومدونی (غیرالتهابی) بیماری نقشی ندارند. آنتی بیوتیک های خوراکی به دو طریق اثر خود را اعمال می کنند: مکانیسم اول سرکوب رشد acnes.p و کاهش تولید عوامل التهابی است. مکانیسم دوم سرکوب مستقیم التهاب است.

درمان با آنتی بیوتیک ها موجب کاهش جمعیت acnes.p درپوست می شود اما نمی تواند موجب حذف کامل این باکتری شود. هنگامی که باکتری ها کاهش یابند ،سطح اسیدهای چرب آزاد (FFAs) به آرامی پایین آمده و تولید سایتوکاین های التهابی القاء شده توسط باکتری کاهش می یابد. برخی آنتی بیوتیک ها مثل تتراسیکلین و اریترومایسین فعالیت ضدالتهابی ذاتی دارند.

تتراسیکلین و اریترومایسن کموتاکسی لکوسیت ها و سایر عملکردهای التهابی نوتروفیل ها را متوقف ً کرده، همچنین ممکن است مستقیما لیپاز خارج سلولی را که مسئول تولید ترکیبات التهابی است، مهار کنند. داکسی سیکلین و مینوسیکلین، سایتوکاین ها و متالوپروتئینازهای ماتریکسی که تصور می شود در التهاب و تخریب بافتی نقش داشته باشند، را مهار می کنند. درمان با آنتی بیوتیک ها ۶ الی ۸ هفته پس ً بین هفته های ۶ تا ۱۰ از درمان قابل ارزیابی نیست.

نشانه های بهبود معمولا مشاهده می شود و ماکزیمم اثر در مانی بعد از ۶ ماه درمان حاصل می شود. توصیه می شود که آنتی بیوتیک درمانی ۴ تا ۶ ماه بعد تکرار شود. به طور معمول، درمان با آنتی بیوتیک های خوراکی با دوز پایین شروع شده و سپس طی چند هفته تا چند ماه به صورت تدریجی قطع می شود. البته این استراتژی درمانی ممکن است موجب افزایش تعداد باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک ها، نه تنها در خود بیمار بلکه در افراد در تماس با وی نیز بشود.

یک روش جایگزین مناسب، استفاده از یک دوره درمان با دوز کامل آنتی بیوتیک برای ۲ تا ۳ هفته و سپس قطع دارو به مدت چند ماه، تا شروع دوره بعدی درمان است. تعداد کمی از افراد به دوز های نسبتا بالای آنتی بیوتیک خوراکی نیز جواب نمی دهند. در این افراد حضور acnes.p مقاوم به آنتی بیوتیک ها و با احتمال بیشتر، یک فولیکولیت گرم منفی (یک عفونت ثانویه با باکتری مقاوم داخلی) باید مورد ظن قرار گیرد. مشکل عمده موجود در آنتی بیوتیک درمانی آکنه، مساله مقاومت میکروبی است که در حال افزایش است. به همین دلیل عقیده بر این است که بیماران دچار آکنه با شدت کم، نباید تحت درمان با آنتی بیوتیک ها قرار گیرند و تا آنجا که ممکن است دوره درمان با آنتی بیوتیک های خوراکی باید کم شود.

مقاومت در برابر تمام آنتی بیوتیک ها مشاهده شده است ولی شایع ترین موارد با اریترومایسین رخ می دهد. عوامل زیادی در ایجاد مقاومت به آنتی بیوتیک ها نقش دارند که مهم ترین آنها عبارتند از: تجویز و مصرف نادرست دارو (شامل تجویز دارو با اثر بخشی ناکافی، دوره درمان ناکافی و پذیرش کم بیماران)، مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیکها و استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی همزمان با سایر داروها. همچنین حاشیه مناطق تحت درمان با آنتی بیوتیک های موضعی، منطقه ای است که غلظت آنتی بیوتیک در آنها کمتر از حد درمانی است و رشد باکتری های مقاوم در این مناطق افزایش می یابد. شیوع مقاومت میکروبی از ۲۰ درصد در ۲۰ سال قبل، به ۶۲ درصد در سال ۱۹۹۶ افزایش یافته است.

اما در حال حاضر با تغییرات در سیاست های نسخه نویسی، کاهش در سطح مقاومت مشاهده شده است. تتراسیکلین ها (شامل تتراسیکلین، داکسی سیکلین، مینوسیکلین و لیمسیکلین) ، ماکرولیدها (شامل آزیترومایسین و اریترومایسین)، تری متوپریم به تنهایی یا همراه با سولفامتوکسازول مهم ترین آنتی بیوتیک هایی هستند که به صورت خوراکی در درمان آکنه استفاده می شوند.

تتراسیکلین ها:

تتراسیکلین ها پر مصرف ترین داروی خوراکی در درمان آکنه هستند. در آمریکا، تتراسیکلین، داکسی سیکلین و مینوسیکلین بیشترین مورد مصرف را دارند. سایر داروهای این دسته که کمتر مورد استفاده قرار می گیرند شامل اکسی تتراسیکلین، متاسیکلین و دمکلوسیکلین هستند.

در بین این داروها، داکسی سیکلین و مینوسیکلین موثرتر از تتراسیکلین بوده و مدارکی وجود دارد که مینوسیکلین در کاهش acnes. p قدرتمند تر از داکسی سیکلین عمل می کند.

آکنه ولگاریس قسمت دوم عکس سوم

تتراسیکلین ها علاوه بر تاثیر برکاهش acnes. p می توانند موجب کاهش مقدار کراتین در فولیکول های سباسه شده و کموتاکسی، فاگوسیتوز، فعال سازی سیستم کمپلمان (از طریق مسیرجایگزین) و ایمنی سلولی را کاهش دهند. همچنین به نظر می رسد تتراسیکلین ها گرایش به سلول های التهابی و باکتری ها دارند، که نتیجه آن غلظت داروی بیشتر در مناطق دارای پوست ملتهب است.  

داکسی سیکلین یک تتراسیکلین لیپوفیل است که می تواند در درمان ضایعات التهابی آکنه موثر باشد. مینوسیکلین نیز یک تتراسیکلین لیپوفیل است که به داخل کانال فولیکول نفوذ خوبی دارد و در اغلب موارد، در درمان آکنه هایی که به سایر داروهای آنتی بیوتیک خوراکی پاسخ نمی دهند، موفق عمل می کند. همچنین میزان مقاومت acnes. p به مینوسیکلین کمتر از داکسی سیکلین و تتراسیکلین است. مهم ترین عوارض جانبی مرتبط با مصرف تتراسیکلین ها شامل عوارض گوارشی و حساسیت به نور است.

واژنیت کاندیدیایی یک عارضه شایع مرتبط با مصرف تتراسایکلین است. این عارضه در کسانی که مینوسیکلین مصرف می کنند کمتر دیده می شود. تومور کاذب مغزی، یک عارضه غیر شایع مصرف تتراسیکلین ها است که با تشخیص به موقع رفع می شود. مینوسیکلین ممکن است یک تغییر رنگ آبی در کیست های آکنه یا مخاط و دندان ها ایجاد کند. این دارو همچنین می تواند موجب هپاتیت خود ایمنی، سندرم شبه لوپوس دارویی و واکنش های شبه بیماری سرم شود. حساسیت به نور عارضه ای است که با داکسی سیکلین بیشتر از سایر داروها بروز می کند.

ماکرولیدها

اریترومایسین، آزیترومایسین و کلیندامایسین مهمترین ماکرولیدهایی هستند که در درمان آکنه استفادهمی شوند و در بیماران مبتلا به آکنه خواص ضد التهابی از خود نشانمی دهند. اریترومایسین تاثیری مشابه تتراسیکلین ها در درمان آکنه دارد با این مزیت که حساسیت به نور ایجاد نمی کند و می توان آن را همراه غذا مصرف کرد تا عوارض گوارشی آن کاهش یابد.

اما میزان مقاومت میکروبی در برابر اریترومایسین از تتراسیکلین ها بیشتر است.بنابراین استفاده از این دارو در درمان آکنه تنها به افرادی که امکان استفاده از تتراسیکلین ها را ندارند (مثل زنان باردار وکودکان زیر ۸ سال به علت احتمال آسیب به استخوان ها و دندان ها) و در مواردی که مقاومت به تتراسیکلین ها وجود دارد، محدود شده است. آزیترومایسین که یک آزالید و مشتقی از اریترومایسین است، یک داروی جایگزین دارویی ایمن و موثر در درمان آکنه التهابی متوسط تا شدید است.

این دارو یک آنتی بیوتیک وسیع الطیف بوده و بعد از تجویز خوراکی، جذب سریع و بالایی از جریان خون دارد. نیمه عمر بالای دارو موجب بقاء طولانی مدت دارو (۲ تا ۴ روز)، در محدوده غلظت درمانی، در بافت ها می شود. این ویژگی ها آزیترومایسین را به عنوان یک جایگزین امیدوار کننده برای آنتی بیوتیکهای رایج مطرح کرده است. نشان داده شده است که آزیترومایسین با تک دوز روزانه ۵۰۰ میلی گرم برای ۴ روز در ۴ دوره به فاصله ۱۰ روز از هم، قابل مقایسه با ۱۰۰ میلی گرم در روز مینو سیکلین است. این دارو با تومور مغزی کاذب همراه نیست، بنابراین می توان آن را در تشدید آکنه در اوایل درمان با ایزوترتینوئین به کار برد. کیلیندامایسین خوراکی یک داروی بسیار موثر در درمان آکنه است، اما از آنجا که مصرف طولانی مدت این دارو با عوارض جانبی شدید، مثل ایجاد کولیت با غشاء کاذب، همراه است مصرف آن در درمان آکنه مناسب نیست.

سولفانامیدها

 سولفـــانامیــــدهایی مثـــــل تری متـــــوپریم یا کوتریـــموکسازول (تری متوپریم+سولفامتوکسازول) ، اغلب در درمان آکنه های مقاوم به تتراسیکلین و اریترومایسین موثر واقع می شوند. سولفانامیدها به خوبی تحمل می شوند ولی میزان بالای واکنش های آلرژیک استفاده از آنها را محدود می کند. نوتروپنی، نکروز کبدی و آنمی آپلاستیک با مصرف آنها گزارش شده اند.

سایر داروها

 پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها به ندرت در درمان آکنه استفاده می شوند و مطالعات کنترل شده اثر بخشی چندانی از این داروها را نشان نداده اند. اما عقیده بر این است که سفالوسپورین ها (مثل سفالکسین) ممکن است در بیمارانی که به سایر آنتی بیوتیک ها مقاوم هستند مفید باشند. آمپی سیلین نیز ممکن است در بیماران خاصی، به ویژه زنان باردار مبتلا به آکنه که در آنها استفاده از تتراسیکلین، اریترومایسین و مینوسیکلین ممنوع است، مفید باشند. فلوروکینولون ها، مثل سیپروفلوکساسین، نیز در درمان آکنه موثرند، اما این داروها معمولا گران قیمت بوده و اثر بخشی بیشتری از سایر آنتی بیوتیک های ارزان قیمت تر از خود نشان نداده اند.

ایزوترتینوئین خوراکی

 آکنه های کیستی معمولا به درمان های موضعی جواب نمی دهند. در این بیماران باید ابتدا یک آنتی بیوتیک خوراکی را تجویز کرد و در صورتی که بعد از ۶ ماه درمان، بهبود حاصل نشد از ایزوترتینوئین خوراکی استفاده کرد. ایزوترتینوئین موجب کاهش اندازه و ترشحات غدد سباسه، نرمال سازی کراتینیزاسیون فولیکولی، و مهار رشد acnes. p می شود. این دارو همچنین دارای اثرات ضد التهابی نیز می باشد. بیمارانی که می توان ایزوترتینوئین خوراکی را در آنها تجویز کرد عبارتند از: بیماران دچار آکنه ندولار یا کیستی، بیماران دچار آکنه متوسط که به درمان های مرسوم (با دوز و دوره صحیح) پاسخ نداده اند و بیمارانی که در سنین بزرگسالی (حدود بالای ۲۵ سال) به آکنه مبتلا می شوند (در این بیماران معمولا آکنه به آنتی بیوتیک ها مقاوم است). تاخیر در شروع درمان با ایزوترتینوئین در این بیماران معمولا موجب ایجاد اسکارهای شدید می شود.

 هورمون درمانی

 هورمون درمانی یک روش درمانی مفید در خانم هاست. این درمان را می توان در زنان دارای سطح سر می طبیعی یا بالای آندوژن ها به کاربرد. هورمون درمانی، همچنین در زنان دچار سبوره شدید، ریزش موی آندوژنیک، آکنه آغاز شونده در سنین بالا (acne onset-late) و هایپر آندروژنیسم غده فوق کلیه یا تخمدان کاربرد دارد. اما در زنان باردار یا زنانی که قصد باردار شدن دارند به علت خطر ایجاد ناهنجاری اندام جنسی در جنین، منع مصرف مطلق دارد. آنتی آندروژن ها یا مهار کننده های گیرنده آندروژن، استروژن ها، داروهای ضد بارداری خوراکی و کورتیکوستروئیدها مهم ترین دارو هایی هستند که در هورمون درمانی آکنه به کار می روند. آنتی آندروژن ها: این داروها شامل سیپروترون استات، اسپیرونولاکتون، دروسپیرنون و فلوتاماید هستند.

سیپروترون استات، مهار کننده رقابتی تستوسترون در اتصال به گیرنده آندروژنی است. این دارو همچنین سنتز آندروژن ها را در غده فوق کلیه مهار می کند. نوع خوراکی دارو به تنهایی یا همراه با اتینیل استرادیول، بیش از ۲۰ سال است که در درمان هیرسوتیسم و آکنه کاربرد دارد. همچنین نشان داده شده که سپیروترون استات موضعی در ترکیب با لیپوزوم ها در بهبودی آکنه موثر است. اسپیرونولاکتون، یک آنتی آندروژن و مهار کننده ۵ -ردوکتاز، تولید سبوم را کاهش می دهد. این دارو موجب بهبود آکنه در بیمارانی که به درمان های رایج آکنه جواب نداده اند، می شود.

اسپیرونولاکتون همچنین در زنان مبتلا به آکنه بزرگسالی مفید است. دروسپیرنون یک مشتق جدید اسپیرونولاکتون است که دارای خواص آنتی آندروژنی و آنتی میزاکورتیکوئیدی است. این دارو در ترکیب با اتینیل استرادیول، برای درمان آکنه تایید شده است. فلوتاماید یک آنتی آندروژن غیر استروئیدی است که برای درمان هایپرتروفی یا سرطان پروستات و هیرسوتیسم تایید شده است و در درمان آکنه نیز تا حدودی موفق بوده است ولی استفاده از آن به علت خطر بروز نارسایی کبدی محدود شده است.. در مورد سایر آنتی آندروژن ها مثل فیناستراید، سایمتیدین و کتوکونازول، گزارش هایی مبنی بر موثر بودن در درمان آکنه وجود ندارد.

 استروژن ها: استروژن ها در خانم های بیماری که علائم بالینی هایپر آندروژنی را دارند، استفادهمی شود. این داروها تولید آندروژن ها در تخمدان را مهار می کنند. از آنجا که دوز لازم استروژن برای مهار تولید سبوم از دوز لازم برای سرکوب تخمک گذاری بیشتر است استفاده از آن تا حد زیادی محدود شده است. اکثر خانم ها به دوز ۳۵/۰ تا ۵۰/۰ میکروگرم اتینیل استرادیول یا استرهای آن پاسخ می دهند ولی گاهی دوزهای بالاتر نیز نیاز است. داروهای ضد بارداری خوراکی: داروهای ضد بارداری خوراکی به عنوان یک درمان کمکی مفید در تمام انواع آکنه در زنان و دختران بالغ استفاده می شوند.

 نشان داده شده است که ضد بارداری های خوراکی با افزایش سطوح گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی موجب کاهش سطح آندروژن ها شده و از این طریق موجب کاهش تستوسترون آزاد فعالمی شوند. علاوه بر این، استروژن موجود در این قرص ها از طریق سرکوب ترشح گنادوتروپین های غده هیپوفیز، موجب کاهش تولید آندروژن ها در تخمدان ها می شود. با کاهش سطح آندروژن ها، تولید سبوم نیز کاهش می یابد. قرص های ضد بارداری خوراکی که در درمان آکنه مورد استفاده قرار می گیرند حاوی دو جزء هستند، جزء اول جزء استروژنی است که معمولا اتینیل استرادیول است. جزء دوم می تواند یک پروژستین با خاصیت آندروژنی کم، مثل نورژستیمات یا لوونوژسترول، یا یک آنتی آندروژن، مثل سیپروترون استات یا دروسپیرنون باشد. بهبودی در آکنه در عرض ۳ ماه و بهبودی قابل توجه در عرض ۴ ماه از تجویز دارو بایستی مشاهده شود.

 درمان ترکیبی

استفاده از درمانهای ترکیبی در درمان آکنه، می تواند موجب افزایش اثر بخشی، افزایش پذیرش بیمار، کاهش عوارض جانبی و پیشگیری یا کاهش مقاومت میکروبی شود. نشان داده شده است رتینوئیدهای موضعی در ترکیب با آنتی باکتریال های موضعی یا خوراکی،می توانند موجب بهبود سریع تر و بهتر ضایعات کومدونی و التهابی آکنه، نسبت به دارو درمانی تکی با آنتی باکتریال ها شوند. ترکیب این درمان ها ۳ عامل از ۴ عامل پاتوژنی آکنه را هدف قرار می دهند: هایپرکراتینیزاسیون فولیکولی، کلونیزاسیون acnes. p و التهاب. علاوه بر این رتینوئیدهای موضعی از طریق کم کردن تعداد لایه های طبقه شاخی نفوذ آنتی بیوتیک ها را به داخل پوست افزایشمی دهند و موجبمی شوند غلظت آنتی بیوتیک در کانال پیلوسباسه که محل رشد باکتری acnes. p است، افزایش یابد.

به عنوان مثالی دیگر، بنزوئیل پراکسیدمی تواند با رتینوئید های موضعی و آنتی بیوتیک های سیستمیک به منظور کاهش مقاومت میکروبی ترکیب گردد. از آنجا که مطالعات بالینی کافی برای درمان های ترکیبی مختلف وجود ندارد، مقایسه آنها دشوار است. اما مطالعات مختلف محققان را به نتیجه ای واحد رسانده است: درمان های ترکیبی موثرتر از درمان های تک دارویی هستند. توصیه شده است که ترکیب رتینوئیدهای موضعی وآنتی باکتریال های موضعی در ابتدای درمان آکنه خفیف تا متوسط استفاده شود و در مراحل شدید آکنه از رتینوئیدهای موضعی و آنتی بیوتیک های خوراکی استفاده کرد.

 درمان های کمکی (therapy adjunctive)

تخلیه کومدون ها:

تخلیه ملایم کومدون ها با فشار دادن ضایعات با تخلیه کننده کومدون (extractor comedo) یا با سر قطره چشمی، نه تنها بیمار را از دست ضایعات زشت رها می سازد، بلکه از گسترش بیشتر ضایعات التهابی ممانعت می کند. گاهی ممکن است برش سوراخ فولیکول با تیغ اسکالپل شماره ۱۱ یا سر سوزن ۲۵، ۲۷ یا ۳۰ ضروری باشد. کومدون های مقاوم به رتینوئید ممکن است به تری کلرواستیک اسید ۳۰ تا ۵۰ درصد، که با سر چوبی یک سوآب روی ضایعه مالیده می شود، پاسخ دهند.

 تخلیه کیست ها:

برش دقیق و تخلیه کیست ها یا آبسه ها، ممکن است به کوتاه شدن دوره ضایعات و آغاز بهبودی کمک کند.

 پوست سایی ظریف (abrasion microderm) :

با کریستال های اکسید آلومینیوم یا دیگر مواد ساینده روش جدیدی در درمان آکنه و اسکارهای آنمی باشد. هیچ مطالعه ای با گروه شاهد در این مورد تا به حال انجام نشده است.

 استفاده از نور:

اخیرا نشان داده شده است که نور آبی و نورهای مرئی با طول موج بالاتر از طریق تحریک تولید پورفیرین های طبیعی در acnes. p و غدد سباسه در درمان آکنه موثرند.

 

 استفاده از لیزر:

در این روش، با استفاده از نور لیزر حرارت پوست را افزایش می دهند که این افزایش دما موجب تخریب غدد سباسه می شود. لازم به ذکر است در این روش، اپی درم را با روش های ویژه خنک کردن محافظت می کنند.

 کرایوتراپی:

 پوست اندازی و بهبود ضایعات، بعد از استفاده از ترکیب رسوب سولفور، یخ خشک پودری و استون یا دی اکسید کربن جامد در استون یا اسپری نیتروژن مایع، برای ۵ تا ۱۰ ثانیه روی می دهد.

 نور ماوراء بنفش:

در بعضی از بیماران مواجه با نور آفتاب یا لامپ های خورشیدی UVB ممکن است تا اندازه ای موثر باشد. بیمارانی که ترتینوئین استفاده می کنند ممکن است حساسیت بیشتری به نور UV داشته باشند.

 آموزش بیمار:

تغییر در رژیم غذایی و استفاده از ویتامین ها و آنتی اکسیدان ها ثابت نشده است که در عملکرد غدد سباسه یا فعالیت آکنه اثری دارد. اگر بیمار دریابد که غذای بخصوصی منجر به بدتر شدن آکنهمی شود، بایستی از آن اجتناب کند. رژیم های غذایی سخت، از طرف دیگر منجر به درگیری زیاد در داخل خانواده و ناراحتی شخص شده و هیچ بهبودی بر روی پوست ندارد.

ترجمه و تالیف: دکتر مرتضی شفقی خالکی

حجم فایل:۳۵۴KB

به اشتراک گذاری

Leave a Comment

این سایت از اکیسمت برای کاهش هرزنامه استفاده می کند. بیاموزید که چگونه اطلاعات دیدگاه های شما پردازش می‌شوند.