آکنه ولگاریس قسمت دوم درمان آکنه

آکنه ولگاریس (قسمت دوم): درمان آکنه

درمان آکنه: تاثير آكنه بر كيفيت زندگي افراد جوان بسيار زياد است. به اعتقاد برخي محققان، اثرات منفي آكنه بر شرايط روحي و عملكرد اجتماعي افراد از بيماري هايي مثل آسم و صرع نيز بيشتر است. مبتلايان معمولا دچار اضطراب، افسردگي و كاهش كارآمدي نيز مي شوند. بنابراين موفقيت روش درماني مي تواند نقش مهمي را در زندگي فرد داشته باشد. داروهاي مورد استفاده در درمان آكنه را بر حسب روش مصرف به دو دسته موضعي و خوراكي (سيستميك) تقسيم بندي مي كنند كه در زير به آنها مي پردازيم:

آکنه ولگاریس قسمت دوم عکس یک

دارو هاي موضعي

 درمان هاي موضعي نقش مهمي در درمان درجات خفيف تا متوسط آكنه دارند. در زير به طور اجمالي به معرفي اين داروها مي پردازيم:

آنتي بيوتيك ها

 آنتي بيوتيك هاي موضعي در درمان آكنه التهابي خفيف تا متوسط موثر هستند. ضايعات پاپول و پوستول بهترين پاسخ را مي دهند ولي فعاليت آكنه كومدوني يا كيستي تغيير نمي كند. نشان داده شده است كه اين داروها كلونيزاسيون acnes.p را مهار كرده، همچنين از طريق مهار كموتاكسي نوتروفيل ها اثرات مستقيم ضدالتهابي اعمال مي كنند. اين داروها همچنين درصد اسيد هاي چرب آزاد پيش التهابي را در ليپيدهاي سطحي كاهش مي دهند. كليندامايسين فسفات، به طور معمول، به صورت لوسيون، محلول و ژل 1 % وجود دارد. نشان داده شده است كه كليندامايسين موضعي در درمان آكنه خفيف تا متوسط اثر بخشي مشابه يا بيشتر از تتراسيكلين خوراكي دارد. همچنين در يك مطالعه، كيليندامايسين موضعي براي درمان آكنه التهابي متوسط تا شديد، اثر بخشي مشابهي با مينوسيكلين خوراكي از خود نشان داده است. در يك مطالعه باليني نشان داده شده است كه محلول 5/1 % اريترومايسين و محلول 1 % كليندامايسين اثر بخشي مشابهي در درمان آكنه دارند.

 مطالعات باليني نشان داده اند كه كليندامايسين و اريترومايسين بهترين اثر بخشي را هنگامي دارند كه با بنزوئيل پراكسيد يا رتينوئيد هاي موضعي (مثل ترتينوئين) تركيب شوند. كارآزمايي باليني تصادفي نشان دهنده كاهش 50 تا 70 درصدي تعداد كل ضايعات آكنه با اين درمان هاي تركيبي هستند. محلول تركيبي اريترومايسين با زينك نيز وجود دارد. نشان داده شده است كه محلول حاوي تركيب اريترومايسين 4 % بازينك، موجب كاهش 85 درصدي ضايعات التهابي آكنه مي شود، در حالي كه محلول اريترومايسين 2 % تا 46 % اين ضايعات را كاهش مي دهد. عوارض جانبي مشاهده شده با اين دو دارو عموما خفيف و شامل خشكي، قرمزي وخارش پوست است. كوليت با غشاء كاذب نيز با مصرف موضعي كليندامايسين مشاهده شده است. هنگامي كه كليندامايسين و اريترومايسين به صورت تك درماني استفاده مي شوند به سرعت مقاومت ميكروبي را القاء مي كنند و اين مقاومت اثر بخشي باليني آنها را كاهش مي دهد.

 بنزوئيل پراكسيد موجب القاء مقاومت نمي شود و هنگامي كه با آنتي بيوتيك هاي موضعي يا خوراكي استفاده شود از توسعه مقاومت ميكروبي جلوگيري مي شود. بنابراين توصيه مي شود در صورتي كه استفاده از آنتي بيوتيك ها بيش از 3 ماه طول بكشد حتما از بنزوئيل پراكسيد موضعي نيز در فرايند درمان بيمار استفاده شود. نكته آخر آنكه در صورتي كه طي 4 تا 8 هفته درمان با اين آنتي بيوتيك هاي موضعي درمان اتفاق نيفتاد بايد مصرف آنها را قطع و از ساير درمان ها استفاده كرد. ايزوترتينوئين و آنتي بيوتيك هاي خوراكي در اين مواقع توصيه مي شوند. سولفاستاميد، تتراسيكلين، مترونيدازول و سولفور موضعي نيز در درمان آكنه استفاده شده اند. لوسيون سولفاستاميد داراي پايه آبي بوده و انتخاب خوبي براي پوست هاي حساس است.

تركيبي از سولفاستاميد و سولفور (يك ماده كومدوليتيك) نيز وجود دارد. اين تركيبات در كاهش قرمزي ضايعات پوستي مفيدند. همچنين با بر جاي گذاشتن يك رنگ پوستي، ضايعات را از لحاظ زيبايي مي پوشاند. فرآورده هاي موضعي حاوي سولفاستاميد جزء خط اول درمان به حساب نمي آيند و فقط در بيماراني استفاده مي شوند كه ساير داروهاي موضعي را تحمل نمي كنند. استفاده از داپسون موضعي نيز در درمان آكنه در حال مطالعه است.اين دارو خواص آنتي باكتريال و ضد التهابي از خود نشان مي دهد. تتراسيكلين موضعي اثر بخشي كمي از خود نشان مي دهد و موجب ايجاد رنگ در پوست تحت درمان مي شود.

بنزوئيل پراكسيد

 بنزوئيل پراكسيد يك داروي ارزان و موثر آكنه است. اين دارو خواص ضد كومدوني، ضد التهابي و ضد ميكروبي دارد. مطالعات كنترل شده تصادفي نشان مي دهند كه اين دارو اثر بخشي مشابه اكسي تتراسيكلين و مينوسيكلين خوراكي در درمان آكنه خفيف دارد. اين دارو با فرمولاسيون هاي ژل، لوسيون و شوينده هاي مختلف در غلظت هاي 5/2 تا 10 درصد، به صورت بدون نسخه (OTC) و نسخه اي در دسترس است. البته شواهد كافي براي مقايسه و ارزيابي اثر بخشي اين فرمولاسيون هاي مختلف وجود ندارد. اثرات ضد باكتري دارو در عرض دو روز شروع شده و كاهش در تعداد ضايعات پس از 4 روز مصرف مشاهده مي شود.

براساس يك فرضيه، اين ماده به وسيله سيستئين موجود در پوست تجزيه شده، پس از آن راديكال هاي آزاد اكسيژن قادر به اكسيد كردن پروتئين هاي موجود در اين محدوده از جمله پروتئين هاي باكتري هاي موجود در فوليكول سباسه بوده و بنابراين تعداد acnes.p  و در نتيجه ميزان اسيد هاي چرب آزاد (FFAs) را كاهش مي دهند. نشان داده شده كه بنزوئيل پراكسيد 5% پس از 14 روز مصرف به صورت روزانه، FFAs را به ميزان 50 تا 60 درصد، باكتري هاي هوازي را تا 84 درصد و باكتريهاي بي ً هوازي اساسا acnes.p  را تا 98 درصد كاهش مي دهد. اثرات ضد كومدوني اين دارو از طريق افزايش تكثير سلول هاي اپي تليال و كمك به باز شدن مجاري بسته شده پوست حاصل مي شود.

آکنه ولگاریس قسمت دوم عکس دوم

غلظت درماني مناسب بنزوئيل پراكسيد تعيين نشده است. در مورد اثر ضدميكروبي (كه با كاهش التهاب همراه است) به نظر مي رسد غلظت 5/2 درصد دارو نسبت به دوزهاي بالاتر دارو اثر بخشي برابر و عوارض جانبي كمتر دارد. غلظت هاي بالاتر اثرات كومدوليتيك بهتري را اعمال مي كنند كه اثر بخشي دارو را نيز افزايش مي دهد. مهمترين عوارض جانبي گزارش شده با بنزوئيل پراكسيد عبارتند از: خشكي، قرمزي، خارش و تحريك پوستي. براي كاهش اين عوارض توصيه مي شود دارو با غلظت هاي كمتر و براي دوره هاي زماني كوتاه تر آغاز شده و طي چند هفته دوز و زمان تماس با دارو افزايش يابد.

اثرات بي رنگ كنندگي دارو نيز بايد مورد نظر قرار گيرد. اين دارو مي تواند موجب بي رنگ شدن موها و لباس هاي بيمار گردد. اين عارضه به خصوص زماني كه دارو در درمان آكنه قفسه سينه و پشت فرد به كار مي رود مهم است. نگراني هايي در مورد كارسنيوژن (سرطانزا) بودن بنزوئيل پراكسيد وجود دارد. در مطالعه برروي موش ها، هنگامي كه از  DMBA به عنوان يك آغاز گر تومور استفاده شد، بنزوئيل پراكسيد موجب توسعه اين تومور ها شد. همچنين نشان داده شده است كه در كراتينوسيت هاي كشت داده شده، اين دارو شكست DNA تك رشته اي را القا مي كند. با اين حال مطالعات باليني نشانه هايي از ارتباط ايجاد سرطان پوست و بنزوئيل پراكسيد را نشان نداده اند.

آزلائيك اسيد

 آزلائيك اسيد يك دي كربوكسيليك اسيد 10 كربنه طبيعي است كه اولين بار در سال 1970 براي درمان هايپرپيگمانتاسيون مورد استفاده قرار گرفت و بعدها موثر بودن آن در درمان آكنه مشخص شد. در سال 1996 اين دارو براي درمان آكنه التهابي خفيف تا متوسط توسط FDA مورد تاييد قرار گرفت. مكانيسم دقيق اثر آزلائيك اسيد مشخص نيست. در محيط vitro in ،اين دارو اثرات ضد ميكروبي عليه گونه هايي از باكتري هاي هوازي و بي هوازي شامل acnes.p و استافيلوكوك اپي درميديس ازخود نشان داده است. دو تا سه ماه درمان با آزلائيك اسيد مي تواند كلونيزاسيون ميكروبي فوليكولي را تا  97درصد كاهش دهد.

 به نظر مي رسد حتي در مصارف طولاني مدت، در برابر دارو مقاومت ميكروبي حاصل نمي شود. نشان داده شده است كه آزلائيك اسيد با مهار هايپركراتوز فوليكولي، كومدوژنز را مهار مي كند. همچنين از طريق مهار توليد راديكال هاي هيدروكسي و سوپراكسيد توسط نوتروفيل ها، اثرات ضد التهابي اعمال مي كند. آزلائيك اسيد به صورت كرم 20 % و ژل 15 %در بازار موجود است. مطالعات نشان داده اند كه آزلائيك اسيد اثر بخشي مشابهي با ساير داروهاي موضعي مثل بنزوئيل پراكسيد 5 ،% اريترومايسين 2 % و ترتينوئين  0.05 %و كليندامايسين 1 % در درمان آكنه التهابي خفيف تا متوسط دارد. عوارض جانبي دارو بسيار كم بوده و دارو به خوبي تحمل مي شود. در كمتراز 5 درصد بيماران عوارض جانبي شامل سوزش و خارش پوست اتفاق مي افتد.

ساليسيليك اسيد

 ساليسيليك اسيد در بسياري از فرآورده هاي موضعي موجود است. اين دارو با افزايش ريزش اپي تليوم فوليكولي موجب مهار كومدوژنز مي شود. نشان داده شده است كه ساليسيليك اسيد در درمان آكنه كومدوني اثربخشي مشابهي با بنزوئيل پراكسيد دارد. ساليسيليك اسيد يك يا دو بار در روز تجويز مي شود و به خوبي تحمل مي شود.

آلفا هيدروكسي اسيدها

 آلفا هيدروكسي اسيدها (AHAs) كربوكسيليك اسيدهايي هستند كه روي كربن شماره 2 آنها يك گروه هيدروكسيل وجود دارد. اين اسيدها در ميوه ها، نيشكر و محصولات لبني وجود دارند و شامل گليكوليك اسيد، لاكتيك اسيد، گلوكونيك اسيد، پيروويك اسيد و سيتريك اسيد مي شوند. اين تركيبات موجب نرم شدن طبقه شاخي پوست، حذف سلولهاي مرده و راديكال هاي آزاد سطح پوست مي شوند. همچنين اين اسيدها به هم چسبندگي سلولهاي شاخي (كورنئوسيت ها) را كاهش مي دهند.

در حال حاضر فرآورده هاي مختلفي از AHA براي درمان آكنه در بازار موجودند. لوسيون هاي با پايه آب يا لوسيون هاي هيدروالكلي با غلظت 5 تا 10 درصد و شوينده هاي با غلظت 4 تا 6 درصد به صورت بدون نسخه قابل تهيه هستند. همچنين گليكوليك اسيد با غلظت 30 تا 50 درصد براي انجام پيلينگ شيميايي در مطب استفاده مي شود. فراورده هاي حاوي AHA به خوبي با ساير آنتي بيوتيك ها و كومودوليتيك هاي موضعي تركيب مي شوند. لذا مي توان از آنها به عنوان شوينده هاي روزانه پوست صورت يا مرطوب كننده هاي روز استفاده كرده و بعد از آنها از ساير داروهاي موضعي استفاده كرد. تحريك پوستي مهمترين عارضه جانبي اين داروهاست كه به خصوص در هفته هاي اول درمان مشاهده مي شود.

 رتينوئيدها

رتينوئيدهاي موضعي بخش مهمي از درمان آكنه را تشكيل مي دهند زيرا آنها كومدون هاي كوچك يا ميكروكومدون ها را هدف قرار مي دهند. در ابتدا رتينوئيدهاي موضعي براي آكنه كومدوني (غيرالتهابي) استفاده مي شدند. امروزه به علت آگاهي هاي جديد از ويژگي هاي ايمونومدولاتوري و كارآمدي آنها در جزء التهابي آكنه، به عنوان خط اول درمان براي بسياري از آكنه هاي التهابي خفيف تا متوسط داروهاي انتخابي هستند. رتينوئيدها پوسته پوسته شدن اپي تليوم فوليكولار را نرمال كرده، موجب تنظيم كراتينيزاسيون شده و بر پاسخ هاي التهابي تاثير مي گذارند.

ساير داروها

رزورسينول و سولفور، داروهاي كراتوليتيكي هستند كه امروزه كمتر در درمان آكنه به كار مي روند. تاثير اين داروها بر درمان آكنه از ساير داروهاي موضعي كمتر است و لذا در دسته داروهاي خط دوم درمان به كار مي روند. به رغم آنكه اين دارو ها نسبت به بنزوئيل پراكسيد و رتينوئيدهاي موضعي تحريك پوستي كمتري را ايجاد مي كنند ولي موارد نامطلوب آنها نيز زياد است. فرآورده هاي سولفور بوي ناخوشايندي دارند و رزورسينول مي تواند موجب ايجاد لك هاي قهوه اي رنگ شود. كورتيكوستروئيدهاي موضعي در برخي بيماران خاص كه مبتلا به آكنه هاي التهابي شديد هستند مي توانند استفاده شوند.

استفاده از ويتامين هاي موضعي در درمان آكنه نيز روبه افزايش است. ويتامين هاي A و E و C همگي خواص آنتي اكسيداني دارند و در بسياري از فراورده هاي مراقبت از پوست موجودند. البته هيچ مطالعه كنترل شده اي در اين زمينه وجود ندارد. همگام با توسعه داروهاي موضعي در درمان آكنه، سيستم هاي دارورساني جديدتر و موثرتري نيز براي اين منظور معرفي شده اند كه توانسته اند اثر بخشي، تحمل و قابليت پذيرش بيماران را بهبود بخشند. استفاده از كف ها (foams Aerosol) ،ليپوزوم ها، نانوامولسيون ها، پليمر ها، ميكرواسفنج ها، فرمولاسيون هاي فاقد اموسيفاير و فولرن ها از اين جمله اند:

دارو هاي خوراكي

 درمان آكنه التهابي معمولا نيازمند اضافه شدن داروهاي خوراكي به داروهاي موضعي فرد است. آنتي بيوتيك هاي خوراكي در اين زمينه بسيار پر مصرف و در عين حال مفيدند. برخي داروهاي هورموني نيز در خانم ها استفاده مي شوند. آكنه هاي ندولوكيستي و آكنه هايي كه به رتينوييدهاي موضعي و آنتي بيوتيك هاي خوراكي جواب نداده اند معمولا با ايزوترتينويين درمان مي شوند.

 

آنتي بيوتيك ها

آكنه هاي متوسط تا شديد به طور موثري با آنتي بيوتيك هاي خوراكي درمان مي شوند، به ويژه هنگامي كه درمان موضعي با شكست مواجه شده باشد، يا احتمال به جا ماندن اسكار وجود داشته باشد، يا در مواردي كه آكنه سطح زيادي از پوست بدن را پوشانده باشد، اما اين داروها در درمان فاز كومدوني (غيرالتهابي) بيماري نقشي ندارند. آنتي بيوتيك هاي خوراكي به دو طريق اثر خود را اعمال مي كنند: مكانيسم اول سركوب رشد acnes.p و كاهش توليد عوامل التهابي است. مكانيسم دوم سركوب مستقيم التهاب است.

درمان با آنتي بيوتيك ها موجب كاهش جمعيت acnes.p درپوست مي شود اما نمي تواند موجب حذف كامل اين باكتري شود. هنگامي كه باكتري ها كاهش يابند ،سطح اسيدهاي چرب آزاد (FFAs) به آرامي پايين آمده و توليد سايتوكاين هاي التهابي القاء شده توسط باكتري كاهش مي يابد. برخي آنتي بيوتيك ها مثل تتراسيكلين و اريترومايسين فعاليت ضدالتهابي ذاتي دارند.

تتراسيكلين و اريترومايسن كموتاكسي لكوسيت ها و ساير عملكردهاي التهابي نوتروفيل ها را متوقف ً كرده، همچنين ممكن است مستقيما ليپاز خارج سلولي را كه مسئول توليد تركيبات التهابي است، مهار كنند. داكسي سيكلين و مينوسيكلين، سايتوكاين ها و متالوپروتئينازهاي ماتريكسي كه تصور مي شود در التهاب و تخريب بافتي نقش داشته باشند، را مهار مي كنند. درمان با آنتي بيوتيك ها 6 الي 8 هفته پس ً بين هفته هاي 6 تا 10 از درمان قابل ارزيابي نيست.

نشانه هاي بهبود معمولا مشاهده مي شود و ماكزيمم اثر در ماني بعد از 6 ماه درمان حاصل مي شود. توصيه مي شود كه آنتي بيوتيك درماني 4 تا 6 ماه بعد تكرار شود. به طور معمول، درمان با آنتي بيوتيك هاي خوراكي با دوز پايين شروع شده و سپس طي چند هفته تا چند ماه به صورت تدريجي قطع مي شود. البته اين استراتژي درماني ممكن است موجب افزايش تعداد باكتري هاي مقاوم به آنتي بيوتيك ها، نه تنها در خود بيمار بلكه در افراد در تماس با وي نيز بشود.

يك روش جايگزين مناسب، استفاده از يك دوره درمان با دوز كامل آنتي بيوتيك براي 2 تا 3 هفته و سپس قطع دارو به مدت چند ماه، تا شروع دوره بعدي درمان است. تعداد كمي از افراد به دوز هاي نسبتا بالاي آنتي بيوتيك خوراكي نيز جواب نمي دهند. در اين افراد حضور acnes.p مقاوم به آنتي بيوتيك ها و با احتمال بيشتر، يك فوليكوليت گرم منفي (يك عفونت ثانويه با باكتري مقاوم داخلي) بايد مورد ظن قرار گيرد. مشكل عمده موجود در آنتي بيوتيك درماني آكنه، مساله مقاومت ميكروبي است كه در حال افزايش است. به همين دليل عقيده بر اين است كه بيماران دچار آكنه با شدت كم، نبايد تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار گيرند و تا آنجا كه ممكن است دوره درمان با آنتي بيوتيك هاي خوراكي بايد كم شود.

مقاومت در برابر تمام آنتي بيوتيك ها مشاهده شده است ولي شايع ترين موارد با اريترومايسين رخ مي دهد. عوامل زيادي در ايجاد مقاومت به آنتي بيوتيك ها نقش دارند كه مهم ترين آنها عبارتند از: تجويز و مصرف نادرست دارو (شامل تجويز دارو با اثر بخشي ناكافي، دوره درمان ناكافي و پذيرش كم بيماران)، مصرف طولاني مدت آنتي بيوتيكها و استفاده از آنتي بيوتيك هاي موضعي همزمان با ساير داروها. همچنين حاشيه مناطق تحت درمان با آنتي بيوتيك هاي موضعي، منطقه اي است كه غلظت آنتي بيوتيك در آنها كمتر از حد درماني است و رشد باكتري هاي مقاوم در اين مناطق افزايش مي يابد. شيوع مقاومت ميكروبي از 20 درصد در 20 سال قبل، به 62 درصد در سال 1996 افزايش يافته است.

اما در حال حاضر با تغييرات در سياست هاي نسخه نويسي، كاهش در سطح مقاومت مشاهده شده است. تتراسيكلين ها (شامل تتراسيكلين، داكسي سيكلين، مينوسيكلين و ليمسيكلين) ، ماكروليدها (شامل آزيترومايسين و اريترومايسين)، تري متوپريم به تنهايي يا همراه با سولفامتوكسازول مهم ترين آنتي بيوتيك هايي هستند كه به صورت خوراكي در درمان آكنه استفاده مي شوند.

تتراسيكلين ها:

تتراسيكلين ها پر مصرف ترين داروي خوراكي در درمان آكنه هستند. در آمريكا، تتراسيكلين، داكسي سيكلين و مينوسيكلين بيشترين مورد مصرف را دارند. ساير داروهاي اين دسته كه كمتر مورد استفاده قرار مي گيرند شامل اكسي تتراسيكلين، متاسيكلين و دمكلوسيكلين هستند.

در بين اين داروها، داكسي سيكلين و مينوسيكلين موثرتر از تتراسيكلين بوده و مداركي وجود دارد كه مينوسيكلين در كاهش acnes. p قدرتمند تر از داكسي سيكلين عمل مي كند.

آکنه ولگاریس قسمت دوم عکس سوم

تتراسيكلين ها علاوه بر تاثير بركاهش acnes. p مي توانند موجب كاهش مقدار كراتين در فوليكول هاي سباسه شده و كموتاكسي، فاگوسيتوز، فعال سازي سيستم كمپلمان (از طريق مسيرجايگزين) و ايمني سلولي را كاهش دهند. همچنين به نظر مي رسد تتراسيكلين ها گرايش به سلول هاي التهابي و باكتري ها دارند، كه نتيجه آن غلظت داروي بيشتر در مناطق داراي پوست ملتهب است.  

داكسي سيكلين يك تتراسيكلين ليپوفيل است كه مي تواند در درمان ضايعات التهابي آكنه موثر باشد. مينوسيكلين نيز يك تتراسيكلين ليپوفيل است كه به داخل كانال فوليكول نفوذ خوبي دارد و در اغلب موارد، در درمان آكنه هايي كه به ساير داروهاي آنتي بيوتيك خوراكي پاسخ نمي دهند، موفق عمل مي كند. همچنين ميزان مقاومت acnes. p به مينوسيكلين كمتر از داكسي سيكلين و تتراسيكلين است. مهم ترين عوارض جانبي مرتبط با مصرف تتراسيكلين ها شامل عوارض گوارشي و حساسيت به نور است.

واژنيت كانديديايي يك عارضه شايع مرتبط با مصرف تتراسايكلين است. اين عارضه در كساني كه مينوسيكلين مصرف مي كنند كمتر ديده مي شود. تومور كاذب مغزي، يك عارضه غير شايع مصرف تتراسيكلين ها است كه با تشخيص به موقع رفع مي شود. مينوسيكلين ممكن است يك تغيير رنگ آبي در كيست هاي آكنه يا مخاط و دندان ها ايجاد كند. اين دارو همچنين مي تواند موجب هپاتيت خود ايمني، سندرم شبه لوپوس دارويي و واكنش هاي شبه بيماري سرم شود. حساسيت به نور عارضه اي است كه با داكسي سيكلين بيشتر از ساير داروها بروز مي كند.

ماكروليدها

اريترومايسين، آزيترومايسين و كليندامايسين مهمترين ماكروليدهايي هستند كه در درمان آكنه استفادهمي شوند و در بيماران مبتلا به آكنه خواص ضد التهابي از خود نشانمي دهند. اريترومايسين تاثيري مشابه تتراسيكلين ها در درمان آكنه دارد با اين مزيت كه حساسيت به نور ايجاد نمي كند و مي توان آن را همراه غذا مصرف كرد تا عوارض گوارشي آن كاهش يابد.

اما ميزان مقاومت ميكروبي در برابر اريترومايسين از تتراسيكلين ها بيشتر است.بنابراين استفاده از اين دارو در درمان آكنه تنها به افرادي كه امكان استفاده از تتراسيكلين ها را ندارند (مثل زنان باردار وكودكان زير 8 سال به علت احتمال آسيب به استخوان ها و دندان ها) و در مواردي كه مقاومت به تتراسيكلين ها وجود دارد، محدود شده است. آزيترومايسين كه يك آزاليد و مشتقي از اريترومايسين است، يك داروي جايگزين دارويي ايمن و موثر در درمان آكنه التهابي متوسط تا شديد است.

اين دارو يك آنتي بيوتيك وسيع الطيف بوده و بعد از تجويز خوراكي، جذب سريع و بالايي از جريان خون دارد. نيمه عمر بالاي دارو موجب بقاء طولاني مدت دارو (2 تا 4 روز)، در محدوده غلظت درماني، در بافت ها مي شود. اين ويژگي ها آزيترومايسين را به عنوان يك جايگزين اميدوار كننده براي آنتي بيوتيكهاي رايج مطرح كرده است. نشان داده شده است كه آزيترومايسين با تك دوز روزانه 500 ميلي گرم براي 4 روز در 4 دوره به فاصله 10 روز از هم، قابل مقايسه با 100 ميلي گرم در روز مينو سيكلين است. اين دارو با تومور مغزي كاذب همراه نيست، بنابراين مي توان آن را در تشديد آكنه در اوايل درمان با ايزوترتينوئين به كار برد. كيليندامايسين خوراكي يك داروي بسيار موثر در درمان آكنه است، اما از آنجا كه مصرف طولاني مدت اين دارو با عوارض جانبي شديد، مثل ايجاد كوليت با غشاء كاذب، همراه است مصرف آن در درمان آكنه مناسب نيست.

سولفاناميدها

 سولفـــاناميــــدهايي مثـــــل تري متـــــوپريم يا كوتريـــموكسازول (تري متوپريم+سولفامتوكسازول) ، اغلب در درمان آكنه هاي مقاوم به تتراسيكلين و اريترومايسين موثر واقع مي شوند. سولفاناميدها به خوبي تحمل مي شوند ولي ميزان بالاي واكنش هاي آلرژيك استفاده از آنها را محدود مي كند. نوتروپني، نكروز كبدي و آنمي آپلاستيك با مصرف آنها گزارش شده اند.

ساير داروها

 پني سيلين ها و سفالوسپورين ها به ندرت در درمان آكنه استفاده مي شوند و مطالعات كنترل شده اثر بخشي چنداني از اين داروها را نشان نداده اند. اما عقيده بر اين است كه سفالوسپورين ها (مثل سفالكسين) ممكن است در بيماراني كه به ساير آنتي بيوتيك ها مقاوم هستند مفيد باشند. آمپي سيلين نيز ممكن است در بيماران خاصي، به ويژه زنان باردار مبتلا به آكنه كه در آنها استفاده از تتراسيكلين، اريترومايسين و مينوسيكلين ممنوع است، مفيد باشند. فلوروكينولون ها، مثل سيپروفلوكساسين، نيز در درمان آكنه موثرند، اما اين داروها معمولا گران قيمت بوده و اثر بخشي بيشتري از ساير آنتي بيوتيك هاي ارزان قيمت تر از خود نشان نداده اند.

ايزوترتينوئين خوراكي

 آكنه هاي كيستي معمولا به درمان هاي موضعي جواب نمي دهند. در اين بيماران بايد ابتدا يك آنتي بيوتيك خوراكي را تجويز كرد و در صورتي كه بعد از 6 ماه درمان، بهبود حاصل نشد از ايزوترتينوئين خوراكي استفاده كرد. ايزوترتينوئين موجب كاهش اندازه و ترشحات غدد سباسه، نرمال سازي كراتينيزاسيون فوليكولي، و مهار رشد acnes. p مي شود. اين دارو همچنين داراي اثرات ضد التهابي نيز مي باشد. بيماراني كه مي توان ايزوترتينوئين خوراكي را در آنها تجويز كرد عبارتند از: بيماران دچار آكنه ندولار يا كيستي، بيماران دچار آكنه متوسط كه به درمان هاي مرسوم (با دوز و دوره صحيح) پاسخ نداده اند و بيماراني كه در سنين بزرگسالي (حدود بالاي 25 سال) به آكنه مبتلا مي شوند (در اين بيماران معمولا آكنه به آنتي بيوتيك ها مقاوم است). تاخير در شروع درمان با ايزوترتينوئين در اين بيماران معمولا موجب ايجاد اسكارهاي شديد مي شود.

 هورمون درماني

 هورمون درماني يك روش درماني مفيد در خانم هاست. اين درمان را مي توان در زنان داراي سطح سر مي طبيعي يا بالاي آندوژن ها به كاربرد. هورمون درماني، همچنين در زنان دچار سبوره شديد، ريزش موي آندوژنيك، آكنه آغاز شونده در سنين بالا (acne onset-late) و هايپر آندروژنيسم غده فوق كليه يا تخمدان كاربرد دارد. اما در زنان باردار يا زناني كه قصد باردار شدن دارند به علت خطر ايجاد ناهنجاري اندام جنسي در جنين، منع مصرف مطلق دارد. آنتي آندروژن ها يا مهار كننده هاي گيرنده آندروژن، استروژن ها، داروهاي ضد بارداري خوراكي و كورتيكوستروئيدها مهم ترين دارو هايي هستند كه در هورمون درماني آكنه به كار مي روند. آنتي آندروژن ها: اين داروها شامل سيپروترون استات، اسپيرونولاكتون، دروسپيرنون و فلوتامايد هستند.

سيپروترون استات، مهار كننده رقابتي تستوسترون در اتصال به گيرنده آندروژني است. اين دارو همچنين سنتز آندروژن ها را در غده فوق كليه مهار مي كند. نوع خوراكي دارو به تنهايي يا همراه با اتينيل استراديول، بيش از 20 سال است كه در درمان هيرسوتيسم و آكنه كاربرد دارد. همچنين نشان داده شده كه سپيروترون استات موضعي در تركيب با ليپوزوم ها در بهبودي آكنه موثر است. اسپيرونولاكتون، يك آنتي آندروژن و مهار كننده 5 -ردوكتاز، توليد سبوم را كاهش مي دهد. اين دارو موجب بهبود آكنه در بيماراني كه به درمان هاي رايج آكنه جواب نداده اند، مي شود.

اسپيرونولاكتون همچنين در زنان مبتلا به آكنه بزرگسالي مفيد است. دروسپيرنون يك مشتق جديد اسپيرونولاكتون است كه داراي خواص آنتي آندروژني و آنتي ميزاكورتيكوئيدي است. اين دارو در تركيب با اتينيل استراديول، براي درمان آكنه تاييد شده است. فلوتامايد يك آنتي آندروژن غير استروئيدي است كه براي درمان هايپرتروفي يا سرطان پروستات و هيرسوتيسم تاييد شده است و در درمان آكنه نيز تا حدودي موفق بوده است ولي استفاده از آن به علت خطر بروز نارسايي كبدي محدود شده است.. در مورد ساير آنتي آندروژن ها مثل فيناسترايد، سايمتيدين و كتوكونازول، گزارش هايي مبني بر موثر بودن در درمان آكنه وجود ندارد.

 استروژن ها: استروژن ها در خانم هاي بيماري كه علائم باليني هايپر آندروژني را دارند، استفادهمي شود. اين داروها توليد آندروژن ها در تخمدان را مهار مي كنند. از آنجا كه دوز لازم استروژن براي مهار توليد سبوم از دوز لازم براي سركوب تخمك گذاري بيشتر است استفاده از آن تا حد زيادي محدود شده است. اكثر خانم ها به دوز 35/0 تا 50/0 ميكروگرم اتينيل استراديول يا استرهاي آن پاسخ مي دهند ولي گاهي دوزهاي بالاتر نيز نياز است. داروهاي ضد بارداري خوراكي: داروهاي ضد بارداري خوراكي به عنوان يك درمان كمكي مفيد در تمام انواع آكنه در زنان و دختران بالغ استفاده مي شوند.

 نشان داده شده است كه ضد بارداري هاي خوراكي با افزايش سطوح گلوبولين متصل شونده به هورمون جنسي موجب كاهش سطح آندروژن ها شده و از اين طريق موجب كاهش تستوسترون آزاد فعالمي شوند. علاوه بر اين، استروژن موجود در اين قرص ها از طريق سركوب ترشح گنادوتروپين هاي غده هيپوفيز، موجب كاهش توليد آندروژن ها در تخمدان ها مي شود. با كاهش سطح آندروژن ها، توليد سبوم نيز كاهش مي يابد. قرص هاي ضد بارداري خوراكي كه در درمان آكنه مورد استفاده قرار مي گيرند حاوي دو جزء هستند، جزء اول جزء استروژني است كه معمولا اتينيل استراديول است. جزء دوم مي تواند يك پروژستين با خاصيت آندروژني كم، مثل نورژستيمات يا لوونوژسترول، يا يك آنتي آندروژن، مثل سيپروترون استات يا دروسپيرنون باشد. بهبودي در آكنه در عرض 3 ماه و بهبودي قابل توجه در عرض 4 ماه از تجويز دارو بايستي مشاهده شود.

 درمان تركيبي

استفاده از درمانهاي تركيبي در درمان آكنه، مي تواند موجب افزايش اثر بخشي، افزايش پذيرش بيمار، كاهش عوارض جانبي و پيشگيري يا كاهش مقاومت ميكروبي شود. نشان داده شده است رتينوئيدهاي موضعي در تركيب با آنتي باكتريال هاي موضعي يا خوراكي،مي توانند موجب بهبود سريع تر و بهتر ضايعات كومدوني و التهابي آكنه، نسبت به دارو درماني تكي با آنتي باكتريال ها شوند. تركيب اين درمان ها 3 عامل از 4 عامل پاتوژني آكنه را هدف قرار مي دهند: هايپركراتينيزاسيون فوليكولي، كلونيزاسيون acnes. p و التهاب. علاوه بر اين رتينوئيدهاي موضعي از طريق كم كردن تعداد لايه هاي طبقه شاخي نفوذ آنتي بيوتيك ها را به داخل پوست افزايشمي دهند و موجبمي شوند غلظت آنتي بيوتيك در كانال پيلوسباسه كه محل رشد باكتري acnes. p است، افزايش يابد.

به عنوان مثالي ديگر، بنزوئيل پراكسيدمي تواند با رتينوئيد هاي موضعي و آنتي بيوتيك هاي سيستميك به منظور كاهش مقاومت ميكروبي تركيب گردد. از آنجا كه مطالعات باليني كافي براي درمان هاي تركيبي مختلف وجود ندارد، مقايسه آنها دشوار است. اما مطالعات مختلف محققان را به نتيجه اي واحد رسانده است: درمان هاي تركيبي موثرتر از درمان هاي تك دارويي هستند. توصيه شده است كه تركيب رتينوئيدهاي موضعي وآنتي باكتريال هاي موضعي در ابتداي درمان آكنه خفيف تا متوسط استفاده شود و در مراحل شديد آكنه از رتينوئيدهاي موضعي و آنتي بيوتيك هاي خوراكي استفاده كرد.

 درمان هاي كمكي (therapy adjunctive)

تخليه كومدون ها:

تخليه ملايم كومدون ها با فشار دادن ضايعات با تخليه كننده كومدون (extractor comedo) يا با سر قطره چشمي، نه تنها بيمار را از دست ضايعات زشت رها مي سازد، بلكه از گسترش بيشتر ضايعات التهابي ممانعت مي كند. گاهي ممكن است برش سوراخ فوليكول با تيغ اسكالپل شماره 11 يا سر سوزن 25، 27 يا 30 ضروري باشد. كومدون هاي مقاوم به رتينوئيد ممكن است به تري كلرواستيك اسيد 30 تا 50 درصد، كه با سر چوبي يك سوآب روي ضايعه ماليده مي شود، پاسخ دهند.

 تخليه كيست ها:

برش دقيق و تخليه كيست ها يا آبسه ها، ممكن است به كوتاه شدن دوره ضايعات و آغاز بهبودي كمك كند.

 پوست سايي ظريف (abrasion microderm) :

با كريستال هاي اكسيد آلومينيوم يا ديگر مواد ساينده روش جديدي در درمان آكنه و اسكارهاي آنمي باشد. هيچ مطالعه اي با گروه شاهد در اين مورد تا به حال انجام نشده است.

 استفاده از نور:

اخيرا نشان داده شده است كه نور آبي و نورهاي مرئي با طول موج بالاتر از طريق تحريك توليد پورفيرين هاي طبيعي در acnes. p و غدد سباسه در درمان آكنه موثرند.

 

 استفاده از ليزر:

در اين روش، با استفاده از نور ليزر حرارت پوست را افزايش مي دهند كه اين افزايش دما موجب تخريب غدد سباسه مي شود. لازم به ذكر است در اين روش، اپي درم را با روش هاي ويژه خنك كردن محافظت مي كنند.

 كرايوتراپي:

 پوست اندازي و بهبود ضايعات، بعد از استفاده از تركيب رسوب سولفور، يخ خشك پودري و استون يا دي اكسيد كربن جامد در استون يا اسپري نيتروژن مايع، براي 5 تا 10 ثانيه روي مي دهد.

 نور ماوراء بنفش:

در بعضي از بيماران مواجه با نور آفتاب يا لامپ هاي خورشيدي UVB ممكن است تا اندازه اي موثر باشد. بيماراني كه ترتينوئين استفاده مي كنند ممكن است حساسيت بيشتري به نور UV داشته باشند.

 آموزش بيمار:

تغيير در رژيم غذايي و استفاده از ويتامين ها و آنتي اكسيدان ها ثابت نشده است كه در عملكرد غدد سباسه يا فعاليت آكنه اثري دارد. اگر بيمار دريابد كه غذاي بخصوصي منجر به بدتر شدن آكنهمي شود، بايستي از آن اجتناب كند. رژيم هاي غذايي سخت، از طرف ديگر منجر به درگيري زياد در داخل خانواده و ناراحتي شخص شده و هيچ بهبودي بر روي پوست ندارد.

ترجمه و تالیف: دکتر مرتضی شفقی خالکی

حجم فایل:354KB

به اشتراک گذاری

Leave a Comment